Examen de abdomen

El objetivo principal de este estudio es comprobar que no hay tumor abdominal, ni signos anormales ni viseras aumentada de tamaño (visceromegalia).


A la inspección:
Observamos el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios, la cicatriz umbilical y abdominal.
A la auscultación:
Los ruidos peristálticos de los cuales existen 2 tipos: movimiento de mescla y de propulcion.este ruido se escucha más en la fosa iliaca izquierda por la presencia de la válvula íleocecal.
A la palpación:
Es esencial una buena relajación la cooperación del interesado. En primer lugar se percibirá el tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen.

Hígado:
No puede palparse pero en persona delgadas puede percibirse a nivel del borde costal se indica al paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia adentro y arriba para que palpen el hígado cuando descienda con la respiración. La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel del 4to espacio intercostal hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón quede sustituida por la macices hepática, luego quedara sustituida por el timpanismo de los gases intestinales.

Vesícula biliar :
No debe palparse .una vesícula distendida no puede percibirse por debajo del borde inferior del hígado a nivel del borde externo del musculo recto.

Bazo :
No es palpable. La percusión puede ser útil normalmente la macices esplénica se extiende en la línea media desde la novena hasta la undécima costilla. Una zona de macices se extiende por encima de la novena costilla por debajo de la undécima es signo de hipertrofia esplénica.

Riñones
Se palpa con la mano derecha mientras la mano izquierda comprimo el flanco desde atrás.

Vejiga urinaria
Puede palparse por encima de la sínfisis pubiana, cómo una masa sensible lisa, de forma ovoide.

Colon
El colon ascendente, siego, colon descendente y el sigmoides puede palparse. El siego y el colon trasverso se percibe en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada blanda y sensible.


Intestino delgado
• Carcinoma y linfoma: son los tumores más comunes del intestino delgado del crecimiento lento.
• Carcinoides: rara vez producen síntomas hasta que desarrollan metástasis. a veces se desarrolla en signos de obstrucción, dolor abdominal y hemorragia.


Valoración de una masa abdominal :
El examinador debe tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura abdominal algunos errores: vejiga distendida, útero grávido, el borde resistente del musculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta tortuosa.


Liquido en la cavidad peritoneal

Método onda liquida: se percute un flanco con el dedo de una mano y palpa el flanco opuesto con la otra, al mismo tiempo un asistente coloca el borde de su mano a lo largo de la línea media del vientre, impide que la pared abdominal trasmita el impulso, cuando hay liquido al percutir con el dedo un impulso neto se trasmite a la mano que palpa en el flanco opuesto.


Peloteo: En presencia de ascitis se usa este método.
Prueba de la regla: Se utiliza para descubrir un quiste ovárico.


Hígado aumentado de tamaño
La inspección puede revelar un hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación cuando el paciente está bien relajado y no hay distención abdominal.
Hay que tomar en cuenta si es por: cirrosis, carcinoma, metástasis o congestivo.


Vesícula biliar aumentada de tamaño:
Se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho, es característico de colecistitis aguda. Un cálculo en el colédoco y un tumor de la cabeza del páncreas bloquea el conducto de la bilis.

Bazo aumentado de tamaño
Este se debe diferenciar de un hiperesplenismo (aumento en la función del bazo).

El riñón aumentado de volumen
Nos hará sospechar de una enfermedad poli quística congénita también una enfermedad neoplasia.


Abdomen agudo:

Inspección: en caso de cólicos intenso el paciente no podrá quedarse acostado y tranquilo en una infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas. La ausencia de pulsación en la arteria femoral en presencia de un dolor abdominal intenso puede hacer sospecha de un aneurisma disecante.
A la auscultación:
El peristaltismo aumentado. Se observa en la gasto enteritis aguda o en los trastornos digestivo, en obstrucción mecánica aguda y crónica y en fases de recuperación de inflamación peritoneal.
A la palpación
Se le pide al paciente que tosa aquí observaremos el espasmo voluntario e involuntario. La zona de hipersensibilidad.
A la percusión
Los signo de desplazamiento de la macices dentro del abdomen puede establecer el diagnostico de hemorragia intra abdominal después de heridas del vientre.

1. Dolor de rebote: Se ejerce presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo.

2. Prueba del psoas iliaco: el paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador.

3. Prueba del obturador: se flexiona el muslo en ángulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. El signo puede ser positivo en caso de apendicitis pelviana o acumulación de líquido o sangre en la pelvis.

4. Puño percusión: se hace cuando hay trastornos renales.

5. Signo de Murphy: este es excelente en la colecistitis aguda.

6. Color azulado del ombligo o cullen: tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.

Urgencias abdominales:

Apendicitis aguda clásica

Inspección:
En las primeras fases el paciente se queja de dolor persistente que suele aumentar con el movimiento el paciente prefiere estar acostado y quieto.
Auscultación:
El peristaltismo puede estar disminuido, pero puede ser normal.
Palpación
El dolor producido por la tos se referirá el cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de burney .
Los exámenes rectal y pelviano en las primeras etapas serán negativos. El único dato físico neto en la apendicitis que comienza es el dolor localizado.


Variantes de la apendicitis aguda:

Apendicitis retrocecal:
Puede simular una colecistitis o un proceso renal. Al palpar el flanco es esencial distinguir cuidadosamente entre el dolor de flanco y dolor del ángulo costo vertebrar.

Apendicitis pelviana
Los síntomas más manifiestos son la diarrea y el vomito. Aparece el dolor exquisito a nivel del fondo de saco de Douglas. Los síntomas abdominales se manifiestan cuando la enfermedad progresa y se desarrolla peritonitis pelviana. Las pruebas del psoas y del obturador pueden ser positivas.

Apendicitis iliaca
Signo del psoas iliaco positivo es útil como dato confirmatorio.

Apendicitis obstructiva
La obstrucción completa del apéndice por un fecalito puede producir obstrucción vascular, gangrena y perforación temprana. El dolor puede ser tan grave que llega a imitar trombosis mesentérica o vólvulo.

Colecistitis aguda:
Inspección:
La frecuencia respiratoria suele estar aumentada, puede sospecharse neumonía.
Auscultación
Prácticamente siempre hay peristaltismo el abdomen silencio suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.
Los signos de percusión con el puno y de paro inspiratorio suelen ser positivo.
Palpación
Una palpación cuidadosa permite descubrir la masa muy dolorosa, tensa, piriforme, formada por la vesícula aumentada de volumen la identificación de la vesícula dolorosa por palpación constituye el dato diagnostico mas seguro de colecistitis aguda.

Ictericia y abdomen agudo
Puede ocurrir en colecistitis aguda.

Colangitis: Escalofríos, fiebre, dolor abdominal e ictericia con características de colangitis o pileflebitis.

Colangitis supurativa: Son manifestaciones de colangitis supurativa, escalofríos, fiebre, inctericia, dolor abdominal e hipotensión, con letargia.


Íleo con cálculos biliares

El dolor abdominal y la ictericia transitoria, seguido después de horas o días por signos de obstrucción intestinal, siguieren íleo con cálculos biliar.


Ulcera gástrica duodenal perforada

El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico o retro esternal intenso. Es común la hipotensión, retracción del epigastrio, la rigidez de madera de la musculatura abdominal, el dolor generalizado, el dolor por tacto rectal y la ausencia de peristaltismo.


Ulcera duodenal perforada con salida lenta del contenido

El contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeñas que no se produce contaminación de la cavidad peritoneal libre.
El colon y el epiplón actúan como barrera y dirigen el liquido hacia la fosa iliaca derecha


Perforación posterior de ulcera duodenal

Una ulcera duodenal puede perforarse hacia el páncreas o el tejido retroperitoneal, la primera manifestación de perforación posterior de ulcera duodenal quizás sea un absceso sub diafragmático.


Pancreatitis aguda

El paciente tiene aspecto muy enfermo demuestra tención dolorosa vagamente localizada en el epigástrico, en la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria.
Son signos graves: ictericia, hipotensión y oliguria.


Diverticulitis aguda

Causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local. Es frecuente descubrir una masa palpante en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis. Produce obstrucción aguda del colon, y estos signos y síntomas pueden no distinguirse del que se observan en casos de carcinoma cólico.
El divertículo puede perforarse retroperitonealmente o hacia la vejiga o la vagina, sin producir dolor abdominal grave ni signos mayores de sepsis.


Absceso perinefrico

Suele ser de iniciación insidiosa, con fiebre y vago dolor en el dorso, el espasmo del musculo psoas iliaco hace que el paciente flexione la cadera hay cierta escoliosis.


Oclusión vascular mesentérica

El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e intenso acompañado de signos variables de trastorno gastrointestinal, como vomitos.diarrea o alteraciones de la función intestinal.


Oclusión vascular mesentérica

El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente, como vómitos, diarrea o alteración de la función intestina. Como vómitos diarrea o alteración de la función intestinal.


Síndrome isquémico mesentérico

El dolor abdominal grave, esencialmente sin datos físicos anormales que sugieran irritación peritoneal puede resultar por isquemia mesentérica, puede haber pérdida de peso y en algunos casos desnutrición, grave debida a la mal absorción.


Aneurisma disecante de la aorta

Degeneración de la media con ruptura inicial de la intima de la aorta cerca de las válvulas aorticas en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Suelen tener hipertensión notable. El comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax o epigastrio es común que se irradie al cuello, espalda o hacia el abdomen


Ruptura de un aneurisma abdominal

Los síntomas promontorio de dolor e indigestión pueden conducir al diagnostico de un aneurisma abdominal antes de que se rompa.


Signos de obstrucción del intestino delgado

Obstrucción simple del intestino delgado

Se inicia en el intestino delgado y depende de una brida o de una hernia interna, es el tipo característico del ruido peristáltico, aparecen distención y dolor abdominales. El dolor intenso generalizado es signo de irritación peritoneal en la obstrucción alta y vomito es un signo prominente.


Obstrucción con estrangulación del intestino delgado

Puede a ver estrangulación y grangena sin signos clínicos obvio aparte de los de obstrucción intestinal la operación temprana es la única manera de excluir la gangrena temprana
El aumento característicos de el peristaltismo será cuando se inicia la gangrena la peritonitis se manifiesta por dolor.


Signos de obstrucción colon
La obstrucción de colon suele depender de carcinoma diverticulitis, invaginación o vólvulo.


Invaginación
Suele producir en niños también en adultos sobre todo en caso de tumor benignos que da lugar a invaginación el dolor casi siempre es intenso pero no continuo.
Palpación
Una masa abdominal en forma de salchicha se encontrara a cualquier nivel a lo largo del colon según la fase de la enfermedad siempre se percibirá si se ha eliminado heces sanguinolentas por el recto.


Obstrucción aguda de carcinoma de colon
Produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca incluye cambio en el ritmo de la defecación o eliminación de sangre por el recto. Habrá estreñimiento timpanismo a la percusión borborigmos intensos e irregulares con ruidos peristálticos y gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.


Vólvulo del ciego
Ocurre en el paciente y puede precipitar por íleo de bajo grado secundario a enfermedad generalizada como neumonía o insuficiencia renal. La delgada pared del ciego tiende a gangrenarse y perforarse en forma temprana.


Abdomen operado

Retención de orina
Si no ha orinado en plazo de 6 a 8 horas hay que buscar los signos físico de la distensión visceral con frecuencia el diagnostico se establece fácilmente porque el paciente tiene deseo doloroso de orinar pero no puede lograrlo.

Distención pos operatorio
El peristaltismo puede estar disminuido o hiperactivo la actividad peristáltica no es sin crónica con los calambres que sufren el paciente. Si el peristaltismo disminuye inmediatamente nace la sospecha de ilio paralitico.


Dilatación gástrica aguda
Puede ser complicada de la distensión posoperatoria o de la peritonitis. En su forma más ligera puede ser consecuencia de una deglución excesiva de aire de tomar líquidos antes de que se haya restablecido la actividad normal del intestino.


Peritonitis
Después de intervención abdominal una peritonitis progresiva raramente se produce por simple contaminación de la cavidad peritoneal la ocasionaron la necrosis del intestino, la fuga a nivel de una anastomosis, el razonamiento de bilis o la pancreatitis aguda.


Absceso residual
Pueden producirse en cualquier lugar de la cavidad peritoneal. Las localizaciones más frecuentes son pelvianas y a nivel del campo operatorio inmediato, pero pueden desarrollarse abscesos entre asas de intestino delgado, en los canales peritoneales a lo largo del trayecto del colon o en los espacios sub- diafragmáticos.


Hemorragia
La hemorragia interperitoneal posoperatoria ha pasado a se complicación extraordinariamente rara de hecho que el cirujano apenas puede pensar en ella. Complicación precoz que suele desarrollarse durante las primeras 24 horas posoperatorias.

Los signos físicos son los de perdida aguda de sangre y se describen la palidez, el sudor, la ansiedad y la sed de aire puede hacer sospechar el diagnostico mejor que la frecuencia del pulso o el valor de la presión arterial.

Una taquicardia con hipotensión que aparezca bruscamente pocas horas después de una intervención debe hacer sospechar hemorragia.

Examen de torax

Regla nemotécnica de la disnea de instauración rápida:
Las diez P:
• Neumonía
• Neumotórax
• Asma(constricción pulmonar)
• Cacahuates u otros cuerpos extraños
• Embolia pulmonar
• Taponamiento cardiaco
• Insuficiencia de bombeo o cardiaca
• Alpinista
• Causas psicógenas
• Venenos


Lesiones de la pared torácica
Deformidades:
1. Tórax en tonel
2. Pecho plano
3. Pectus excavatum
4. Pecho en quilla de vapor’


Tórax operado:

Atelectasia: es la falta de expansión de un segmento del pulmón debido a un obstáculo en la vía.

Atelectasia pulmonar post-operatorio: es muy frecuente se produce en los primeros días post-operatorio, generalmete en la noche del primer día.
El pulmón derecho está afectado con mayor frecuencia que el izquierdo.los signos más importante son elevación del diafragma, limitación de los movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y a veces unos pocos estertores en el lado afectado.
La actelectasia pulmonar es la causa principal de fiebre después de opera el paciente.


Colapso pulmonar masivo

En este caso un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido el pulmón esta mas o menos comprimido y el mediastino se halla desviado hacia el lado afectado.
A la Inspección el paciente presenta disnea, cianosis, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso
A la palpación la tráquea esta desviado al lado enfermo, han desaparecido las vibraciones vocales y el lado afectado el tórax se dilata poco o nada.
A la percusión las matideces cardiaca y mediastinica están desviadas hacia el lado afectado.
A la auscultación no se percibe ruido respiratorio ni se trasmite la voz. A veces se escuchan estertores bronquiales fuertes.


Neumonía por aspiración:

Es una complicación gravísima, no se producirá si antes de operar se vacía el estomago se vigila adecuadamente al paciente mientras se recupera de la anestesia
.
Embolia pulmonar:
Los émbolos voluminosos pueden producir cambio mínimos en el examen de los pulmones la única idea de diagnostico es buscar cuidadosamente signos de flebitis en las extremidades.
Existen 2 tipos:
I. Dependiente de infarto periférico del pulmón con participación pleural.
II. Ocasionada por oclusión ramas importantes de la arteria pulmonar.

Absceso pulmonar:
Su causa principal es la aspiración de material extraño émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonía duraderas la enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención con fiebre tos y dolor torácico.
En casos avanzados y no tratados, el absceso de rompe en un bronquio y produce esputo de olor muy fétido.


Absceso sub-diafragmático:
Este es una complicación de sepsis abdominal. Los principales focos de infección son las apendicitis, ulcera perforada, colesititis, pancreatitis pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de abscesos sub-diafragmático.
Los síntomas son: fiebre, dolor, a veces el único síntoma es la anorexia. En casos no tratados, la perforación del absceso en una zona como la pleura el pulmón o la cavidad peritoneal puede producir dolor intenso choque y colapso.


Costillas fracturadas:
En esta encontraremos movimientos respiratorios limitados y dolorosos. Dolor al comprimir costillas


Fracturas de esternón :
Esta fractura nos produce un impacto en el corazón llamada contusión cardiaca.
La contusión es un golpe con un objeto rombo.


Tórax flácido traumático :
Es Cuando hay ruptura de dos o más costilla en dos lugares.
Los síntomas son: dolor disnea, cianosis, respiración paradójica.


Heridas del tórax:
 Heridas no penetrantes del tórax( no penetra la pleura parietal)
 Herida penetrantes(penetra la pleura parietal)
 Heridas abiertas( la herida respira, presenta gran ansiedad, disnea, cianosis y pulso rápido y filiforme)


Hemotorax:
Sangre en la cavidad pleural. Sus signos son: disnea, asfixia, cianosis y aleteo nasal

A la palpación ausencia de ruidos respiratorio y no hay vibraciones vocales.
A la percusión matidez.

Derrame pleural:
Es un acumulo anormal de liquido que sobre pasa los 10 ml en el espacio pleural.


Empiema:
Acumulación de líquido específicamente pus en los espacios pleurales.


Neumotórax:
Presencia de aire en la cavidad pleural en esta encontraremos movimiento torácicos disminuidos o ausentes.
Sus síntomas son: taquipnea disnea dolor aleteo nasal.
A la palpación no abra vibraciones vocales la tráquea y el mediastino va a estar desviada hacia el lado sano.


Neumotórax a tención:
Es un neumotórax avanzado y es el que más necesita emergencia médica.


Cáncer del pulmón:

Contusión pulmonar: se edematiza el pulmón y el liquido sale al intersticio
Habrá expectoración sanguinolenta y disnea tos,
A la auscultación encontraremos estertores roncos y ruidos respiratorios disminuidos
A la percusión grados diversos de matidez.


Enfisema subcutáneo:
Presencia de aire en el tejido celular subcutáneo que se ve en traumas.
A la palpación se siente aire debajo de
Los pies en personas con gangrena gaseosa.


Taponamiento cardiaco:
Síntomas: disnea, cianosis, distención de las venas del cuello. A la auscultación tendremos ruidos cardiacos débiles, tención arterial disminuida y pulso paradójico (este se caracteriza por una disminución de 10 mmhg)


Asfixia traumática:
Compresiones violentas del tórax, reflujos de sangre, petequias en la cara y tórax alto, tejido faciales, edematosos, hemorragia sub conjuntivales.

clase 06/07/2011

Examen de torax:

Este examen consta de los siguientes pasos en el examen físico:
•Inspección
•auscultación
•Palpación
•Percusión


Tipos de respiración:

1.Disnea: es la dificultad que tiene el paciente para respirar.
2.Ortopnea: es la dificultad para respirar en algún tipo de posición.
3.Taquipnea: respiración rápida.
4.Bradipnea: respiración lenta
5.Hiperpnea: aumento de la frecuencia de la profundidad de la respiración.
6.Hipopnea: disminución de la frecuencia y de la profundidad de la respiración.
7.Rápida y superficial
8.Respiración de kussmal : esta se ve en pacientes con cetoacidosis diabética
9.Respiración de cheyne Stokes: son periodos de respiración profunda que se alterna con apnea, esta se ve en cardiópatas
10.Respiración de biot: se ve en pacientes con traumas craneales.


La frecuencia respiratoria en adultos es de 14-20 respiraciones por minutos y en niños 44.


Factores que influyen en la frecuencia y la profundidad de la respiración.


Aumenta con:
Acidosis metabólica
Lesiones del S.N.C.
Ansiedad
Intoxicación por aspirina
Falta de oxigeno (hipoxemia)
dolor


Disminuye con:
Alcalosis metabólica
Lesiones del S.N.
Miastenia grave
Sobre dosis con narcótico
Obesidad